Bu makale Op. Dr. Hüseyin ACAR tarafından gözlüklerinden ve/veya kontak lenslerinden kurtulmak isteyen yani refraktif cerrahi düşünen kişileri ve onların yakınlarını konuyla ilgili olarak genel anlamda bilgilendirmek amacıyla kaleme alınmıştır. Yöntemle iligili spesifik bilgi edinebilmek ve hastanın gözünün bu yöntemle tedaviye uygun olup olmadığını anlayabilmek ancak kendisinin veya bu konuda uzman birisinin kişiyi muayene etmesi ile mümkün olabilir.
Refraktif cerrahi ile tedavi yöntemlerini anlayabilmek için öncelikle gözümüzün yapısı ve nasıl çalıştığıyla ilgili fikir sahibi olmak gerekir. Gözümüzün temel görevi kendisine gelen ışığı algılamak ve elde ettiği verileri görme siniri aracılığıyla beynimizde bulunan görme merkezine aktarmaktır. Bunu bünyesinde bulunan çeşitli yapılar vasıtasıyla gerçekleştirir. Basitçe anlatmak gerekirse gelen ışık bir mercek sisteminden geçerek gözün arkasındaki sinir tabakasının üzerine odaklanır. Mercek sistemi elemanlarının görevlerini tam olarak yapamaması durumunda ise ışık sinir tabakasının önünde veya arkasında odaklanır. Bu durum kırma kusuru olarak adlandırılır. Gözümüzün mercek sistemini gözün en önünde bulunan şeffaf tabakası kornea ve kırma gücünü değiştirebilme yeteneğine sahip olan göz içi lensi oluşturur. Mercek sistemi olması gerekenden daha zayıf ise görüntü sinir tabakamızın arkasında odaklanır ki bu duruma hipermetropi denir. Hipermetroplar esas olarak yakını görmede problem yaşarlar ama eğer kusur büyükse uzakta da sıkıntı yaşayabilirler. Mercek sistemi ışığı olması gerekenden daha fazla kırıyor ise bu sefer de görüntü sinir tabakamızın önünde odaklanır. Bu duruma ise miyopi denir. Miyoplar yakın görmede pek problem yaşamazken uzak görmeleri hipermetroplara oranla daha fazla bozulmuştur. Miyopi ve hipermetropide gözümüzün mercek sisteminin yüzeyleri simetriktir ve tüm ışınlar sinir tabakasının önünde veya arkasında tek noktada odaklanır. Astigmatta ise durum biraz farklıdır. Astigmatta mercek sisteminin yüzeylerinden birisi engebelidir yani düz bombe bir yapıya sahip değildir. Bu engebeli yüzeye düşen ışınlar farklı bir noktada, düz bölgeye düşen ışınlar ise farklı bir noktada odaklanır. Yani miyopi ve hipermetropinin tersine gelen ışınlar tek odakta değil iki farklı odak noktasında toplanırlar. Eğer astigmattaki iki odak noktası sinir tabakasının arkasında ise hipermetropik astigmattan, önünde ise miyopik astigmattan, biri önde biri arkada ise miks astigmattan bahsedilir.
Az önce de anlattığım gibi net görme dışarıdan gözümüze gelen ışığın tam olarak sinir tabakası üzerine odaklanması ile sağlanır. Eğer göz bunu kendi mercek sistemi ile yapamıyorsa devreye sokulacak bazı yöntemlerle sinir tabakası üzerinde net bir görüntü oluşması sağlanabilir. Günümüzde bu iş için kullanılan başlıca yöntemler şunlardır;
a. Gözlük: Gözün yaklaşık 12 mm önüne yerleştirilen bir mercek sistemidir. Kişinin kırma kusuruna göre numara belirlenir ve bu şekilde gelen ışınların sinir tabakası üzerine odaklanması sağlanır.
b. Kontak lens: Korneanın ön kısmına ışığı kırma gücü olan yumuşak veya sert bir materyalin yerleştirilmesidir. Belli aralıklarla çıkarılması ve değiştirilmesi gerekir.
c. Excimer Lazer ve SMİLE yöntemi: Bu yöntemlerle korneanın şekli değiştirilerek kırıcılık gücü azaltılır veya arttırılır. Kornea bir mercek görevi görür ve bir merceğin yüzeyi ne kadar bombe ise kırıcılığı o kadar fazla, ne kadar düzse kırma gücü de o kadar azdır. Bu prensipten yola çıkarak korneanın bombeliğini değiştirmenin kırma kusurlarının tedavisinde kullanılabileceği düşünülmüştür.Makalenin devamında bu konuyla ilgili daha fazla bilgi verilecektir.
d. Göz içine mercek yerleştirilmesi: Bu yöntemde kırma kusurunu ortadan kaldırmak için gerekli olan düzeltme göz içine yerleştirilecek mercekler ile sağlanır. Bazı hastaların kendi merceği alınır ve onun yerine yeni mercek konulur, bazı kişilerde ise göz içi merceği alınmaz ve yeni mercek onun önüne yerleştirilir. Yöntemlerle ilgili detaylı bilgi makalenin devamında mevcuttur.
Şekil 3: Gözümüzdeki mercek sisteminin ışığı sinir tabakası üzerinde odaklayamaması sonucu kırma kusurları ortaya çıkar.
A. Excimer lazer: Excimer lazer ile tedavi yöntemi seksenli yılların sonlarına doğru uygulanmaya başlamış bir tedavi şeklidir. Yaklaşık otuz yıldır uygulanmaktadır ve etkinliğini ispatlamış bir yöntemdir. Her yıl dünya üzerinde milyonlarca kişiye bu yöntem uygulanmaktadır. Buradaki ana prensip korneanın excimer lazer ile tekrar şekillendirilerek bombeliğinin değiştirilmesidir. Hastanın kırma kusuru hesaplanır ve cihaza girilir, cihaz da çeşitli yöntemlerle korneanın yeni bombeliğinin ne olması gerektiğini hesaplayarak ona göre korneaya son şeklini verir.
Kornea altı tabakadan oluşur ve excimer lazer korneanın üstteki epitel tabakasının hemen altında bulunan stroma tabakasına uygulanır. Stroma tabakasına ulaşmak için kullanılan yönteme göre excimer lazer tekniği farklı isimlerle adlandırılır.
a. PRK yöntemi en üstteki epitel tabakasının spatül, alkol veya lazer ile uzaklaştırılarak alttaki stroma tabakasına excimer lazer uygulanmasıdır. Eğer epitel tabakası lazer yöntemi ile uzaklaştırılmışsa No-Touch yöntemi olarak da adlandırılabilir. İşlemden sonra epitel tabakası 4-5 gün içinde tekrar kendini yeniler. Prosedür esnasında hasta ağrı hissetmez fakat sonrasında 1-2 gün batma ve ağrı olabilir. Görmenin maksimum seviyeye çıkması birkaç ayı bulabilir. En önemli avantajları tekrar uygulanabilmesinin daha kolay olması ve iyileştikten sonra normal göz muayenesinde tespit edilmesinin zor olmasıdır. Yakın dövüş ile ilgilenen veya ikili mücadelenin ön planda olduğu sporları yapan kişilerde de genellikle bu yöntem kullanılır.
Şekil 4: PRK yönteminde yüzeydeki epitel tabakası çeşitli yöntemler ile kaldırılarak alttaki stroma tabakası açığa çıkarılır ve buraya excimer lazer uygulanır.
b. LASİK yönteminde ise epitel soyulmaz, korneada epiteli ve bir parça da stromayı içeren bir kapak oluşturulur. Bu kapak daha önceleri bıçak yardımıyla oluşturulurken günümüzde bu yöntem neredeyse yerini tamamen femtosaniye lazer denilen bir sisteme bırakmıştır. Bu lazer üstteki dokulara zarar vermeden belli bir derinliğe inerek o bölgede dokuyu iki parçaya ayırabilir. Böylece kapağı alttaki dokudan ayırır. Bu kapak kaldırılarak alttaki dokuya excimer lazer uygulanır ve korneanın bombeliği ayarlanır. İşlem bittikten sonra kapak tekrar kapatılır. LASİK yönteminin de kendi içinde alt tipleri mevcuttur. Bunlardan birincisi standart yöntemdir ve excimer lazer hastanın sadece mevcut numarasını düzeltir, diğer yöntemde ise lazer öncesi kişinin korneasının haritası çıkarılır ve ona göre kişiye özel tedavi düzenlenir (İLASİK veya wavefront temelli LASİK). Her iki yönteminde kendisine göre avantajları mevcuttur.
LASİK yönteminde epitel soyulmadığı için işlem sonrası ağrı-batma minimum düzeydedir ve genellikle birkaç saat ile sınırlıdır. Lazer sonrası görme keskinliği çoğu hastada bir hafta içinde maksimum düzeyine ulaşır fakat bazı hastalarda bu süreç biraz daha uzun sürebilir. Dezavantajları ise tekrarlanabilirliğinin PRK yöntemine oranla daha zor olması ve sonraki göz muayeneleri esnasında hastanın lazer olduğunun normal muayene sırasında tespit edilebilmesidir. Ayrıca gözüne travma alma riski yüksek olan sporlarla veya mesleklerle uğraşan kişilerde bu yöntem çok tercih edilmez çünkü olası darbeler işlem esnasında kaldırılan kapağın tekrar açılmasına neden olabilir.
Şekil 5: LASIK yönteminde öncelikle yüzeydeki epitel dokusunu ve bir kısım stromayı içeren bir kapak hazırlanır ve kaldırılır. Sonra açığa çıkan stroma dokusuna excimer lazer uygulanır. Lazer işlemi bittikten sonra kapak tekrar kapatılır.
B. SMİLE: SMİLE yönteminde ise excimer lazer kullanılmaz. Bu teknikte LASİK’te kapak oluşturmak için kullanılan femtosaniye lazer korneanın içinde bir doku parçası hazırlar ve cerrah bu doku parçasını oluşturulan bir kesiden dışarıya çıkarır. Bu sayede korneanın bombeliği değiştirilmiş olur. Bu yöntemin avantajı daha az kuru göz şikayetine neden olması ve daha yüksek numaralarda tedaviye imkan vermesidir. Dezavantajı ise diğer yöntemlere oranla daha maliyetli olması ve hipermetrop hastalara uygulanamamasıdır.
Refraktif cerrahideki en kritik soru budur. Gözlükten kurtulma prosedürlerinde en önemli nokta hastanın lazer tedavisine uygun olup olmadığını anlamaktır. Uygun olmayan hastaya lazer yapılması genellikle hem doktor hem de hasta açısından hayal kırıklığı ile sonuçlanır. Yapılan araştırmalara göre lazer merkezlerine başvuran hastaların yaklaşık yarısı çeşitli nedenlerle lazere uygun çıkmamaktadırlar.
Lazere uygunluk ve doğru yöntemin seçimi konusunda ise birçok faktör vardır. Öncelikle muayene ve testlerle hastanın tedavi edilmesi gereken numarasının tespiti yapılır ve korneasının bu düzeltme için yeterli kalınlığa sahip olup olmadığına bakılır. Eğer hastanın korneası lazer için uygunsa bu sefer de yaşı, işi, hobileri ve diğer faktörler de göz önünde bulundurularak hastayla birlikte en uygun yönteme karar verilir.
Eğer bir kişinin gözü lazere uygun değil ise bazı alternatif yöntemler bulunmaktadır. Bu durumda gündeme gelen diğer yöntemler göz içine mercek yerleştirilmesi veya hastanın mevcut merceğinin değiştirilmesidir.
A. Göz içine mercek yerleştirilmesi (ICL): Bu yöntem daha çok lazere uygun olmayan yüksek miyop hastalarda tercih edilir. Hastanın mevcut merceği korunarak onun önüne başka bir göz içi lensi yerleştirilir. Kabaca kontak lensin göz içine kalıcı bir şekilde yerleştirilmesi olarak düşünülebilir. Fakat bu göz içi lensi malzeme olarak diğerinden çok farklıdır ve ömür boyu gözün içinde kalma özelliğine sahiptir. En sık kullanılan göz içi lensi markası ICL olduğu için yöntem bu isimle de adlandırılır.
B. Göz içi merceğinin değiştirilmesi (Trifokal): Bu yöntem genellikle hem yakını hem de uzağı görmekte zorlanan hipermetrop hastalarda veya 40 yaş üzeri yakın problemi yaşayan kişilerde kullanılır. Bu operasyonda görevini yerine getiremeyen göz içi merceğimiz alınarak onun yerine yakını, uzağı ve ara mesafeyi gösteren (trifokal) bir suni göz içi merceği takılır. Bu mercekler göze gelen ışınların bir kısmını yakın için, bir kısmını ara mesafe için ve bir kısmını ise uzak için kullanırılar. Beynimiz ise ihtiyaca göre bu üç görüntüden birisini tercih eder. Beynin hangi görüntüyü tercih edeceğini öğrenmesi için zamana ihtiyaç vardır ve bu süreç bazen 6-12 ayı bulabilir. Ayrıca bu merceğin kullanılacağı insanlarda başka bir göz rahatsızlığının bulunmaması ve tüm göz dokularının sağlam olması gerekir. Bazen trifokal mercek takılan hastalarda akşamları ışıklar etrafında saçılmalar görülebilir. Bu durum çoğu zaman geçicidir fakat nadiren de olsa kalıcı bir hal alabilir. Bu nedenle özellikle akşamları uzun süre araba kullanmak zorunda olan hastalara (şöförler gibi) tu tip mercekler takılırken bu durumu göz önünde bulundurmakta fayda vardır.
Kırma kusurları gözümüzün mercek sisteminin kendisine gelen ışığı sinir dokusu üzerine odaklayamaması sonucu ortaya çıkan durumlardır. Hipermetrop, miyop ve astigmat olarak kabaca 3 alt dala ayrılabilir. Gözlük ve kontak lens gözümüzün mercek sisteminde kullanıldıkları sürece değişiklik yaparak net görmemizi sağlarlar. Lazer yöntemleri ve göz içine mercek yerleştirilmesi ile ilgili prosedürler ise gözümüzün mercek sisteminin gücünü kalıcı olarak değiştirerek gözlük ve kontak lens ihtiyacını ortadan kaldırırlar veya azaltırlar. Gözün dış kısmını ilgilendiren prosedürler olmaları nedeniyle lazer kullanılarak gerçekleştirilen yöntemler refraktif cerrahide (PRK, LASİK, SMİLE vs.) genellikle ilk seçenek olarak değerlendirilirler. Çeşitli nedenlerle lazere uygun olmayan hastalarda (kornea kalınlığı, yaş, göz yapısı vs.) göz içine mercek yerleştirilmesi veya göz içi merceğinin değiştirilmesi gündeme gelir. Refraktif cerrahide en iyi yöntem diye bir durum yoktur, her tekniğin kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır. Önemli olan her hastaya en uygun prosedürü bulmaktır.