Bu makale Op. Dr. Hüseyin ACAR tarafından keratokonus hastalarını ve onların yakınlarını hastalıkla ilgili olarak genel anlamda bilgilendirmek için kaleme alınmıştır. Konuyla iligili spesifik bilgi edinebilmek ancak kendisinin veya bu konuda uzman birisinin hastayı muayene etmesi ile mümkün olabilir.
Göz ile iligili hastalıkları anlayabilmek için öncelikle gözün yapısı ve nasıl çalıştığı hakkında biraz fikir sahibi olmak gerekir. Gözümüzün temel görevi kendisine gelen ışığı algılamak ve görme siniri aracılığıyla elde ettiği verileri beynimizde bulunan görme merkezine aktarmaktır. Bunu bünyesinde bulunan çeşitli yapılar vasıtasıyla gerçekleştirir. Keratokonus temel olarak korneayı etkilediği için bu bölümde daha çok kornea üzerinde durulacaktır. Kornea esasında saydam bir mercektir ve ana görevi gözümüze gelen ışınları gözümüzün arka bölgesinde bulunan sinir tabakası üzerine odaklamaktır. Bu görevini yaparken kendisine yine saydam bir mercek olan gözümüzün içindeki lens dokusu yardımcı olur. Korneanın sinir tabaksı üzerinde kaliteli bir odaklama yapabilmesi için şeffaf ve kusursuz bir bombeliğe sahip olması gerekir. Şeffaflığını kaybetmesi veya bombe yapısının düzensiz bir hal alması görüntüyü sinir tabakası üzerine kaliteli bir şekilde odaklayamamasına neden olur.
Keratokonus kornea dokusunun kusursuz bombe yapısını kaybederek koni şeklini alması nedeniyle oluşan bir hastalıktır. Hastalık her iki gözü de etkiler fakat çoğu zaman bir göz diğerine oranla daha ileri evrededir. Yaklaşık olarak toplumdaki her 2000 kişiden birinde görülür. Nedeni henüz tam olarak tespit edilememiştir ama genetik olarak yatkın kişilerde çevresel faktörlerin de katkısıyla ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu çevresel faktörlerden en önemlisi göz ovalamadır. Diğer nedenler ise kontak lens kullanımı ve bazı bağ dokusu hastalıklarıdır. Hipotez basitçe şu şekildedir; normalde gözümüzün sahip olduğu bir göz içi basıncı vardır. Bu basınç korneayı dışa doğru iter ve kornea buna bir direnç gösterir. Herhangi bir nedenle (genetik olarak korneanın direncinin az olması, göz ovalama veya kontak lens kullanımının korneanın yapısında meydana getirdiği değişikler vs.) kornea direncinde meydana gelecek azalma korneanın göz içi basıncına karşı koyamamasına ve öne doğru sivrileşerek kusursuz bombe yapısını kaybedip koni şeklini almasına neden olur. Bunun sonucunda da kornea kendisine gelen ışınları sinir dokusu üzerinde uygun bir şekilde odaklayamaz ve görme kalitesi bozulur. Hastalığın ileri evrelerinde korneanın yapısı daha da bozulur ve göz içi sıvısı kornea içine girerek şeffaflığını da kaybetmesine neden olur^.
Şekil 3: Keratokonus; korneanın düzgün bombe yapısını kaybederek koni şeklini almasıdır. Erken evrelerde bu durum sadece miyopi ve astigmatizmaya yol açarken ileri evrelerde göz içi sıvısının kornea içine girmesine ve korneanın şeffaf yapısını kaybetmesine neden olur.
Keratokonus genellikle ilk olarak 10-15 yaş arasındaki çocuklarda miyopi ve astigmatizma ile kendini gösterir. Çocuklar uzağı görememekten şikayet ederler. İlk evrelerde hastalığı normal miyopi ve astigmatizmadan ayırt etmek zordur ve hastalar çoğu zaman gözlük kullanarak normal düzeyde görürler. Bu dönemde biz hekimleri şüphelendiren bazı durumlar vardır ve bunları gördüğümüzde keratokunus hastalığı için hastamızı araştırmaya başlarız. Bu durumlardan en önemlileri; hastalarda gözlük camları ile istenilen düzeyde görme elde edilememesi, gözlük numaralarının hızlı bir şekilde artması, çocukta göz ovalama alışkanlığı bulunması ve son olarak da ailede keratokonus hastalığının olmasıdır. Hastalık ilerledikçe hastalar gözlükle bile net görememekten şikayet etmeye başlarlar.
Keratokonus muayene bulgularından şüphelenilen hastalardan kornea topografisi istenilmesi teşhis edilir. Fakat çoğu zaman tanı excimer lazer tedavisi ile gözlükten kurtulmak isteyen bireylerin lazer öncesi yapılan testlerinde konur. Özellikle hastalığın erken evrelerinde hastalar durumun farkında değillerdir.
Şekil 4: Keratokonus tanısı şüphelenilen hastalara kornea topografisi tetkiki çekilerek konulur.
Keratokonus tedavisini iki gruba ayırmak mümkündür. Birincisi hastalığın ilerlemeye devam ettiği hastalara uygulanan durdurma işlemi, ikincisi ise görmesi azalmış hastaların tekrar normal veya normale yakın görmeye kavuşturulması için uygulanan yöntemlerdir
a. Keratokonusta ilerlemenin durdurulması: Günümüz tıbbında bunu sağlamının tek yolu korneal çapraz bağlama (Corneal Cross Linking – CXL) yöntemidir. Bu yöntemde gözümüz damla ile uyuşturulduktan sonra korneamızın en yüzeysel (epitel) tabakası soyulur ve göze belirli aralıklarla B2 vitamini (riboflavin) damlatılır. Sonrasında göze ultraviyole A ışını verilerek korneada bir dizi kimyasal reaksiyonlar oluşturulur ve kornea lifleri arasında yeni bağlar meydana getirilerek kornea güçlendirilir (yapılan araştırmalar direncin yaklaşık 3 kat arttırıldığını göstermektedir). İşlem sonunda göze kontak lens takılır. Kontak lens epitel dokusu iyileşene kadar (yaklaşık 4-5 gün) gözde kalır ve sonrasında çıkartılır. CXL işlemi esnasında hastalar hiç ağrı hissetmezler fakat işlemden sonraki iyileşme süreci ağrılı olabilir. İşlem genel olarak güvenilir bir yöntemdir fakat nadiren de olsa komplikasyonlar oluşabilir. CXL sonrası korneadaki hücrelerin aşırı iyileşme göstermeleri görmenin maksimum seviye ulaşmasını engelleyebilir. Bu durumun oluşması çoğu zaman kullanılan damlalar vasıtasıyla önlenir. Korneal çapraz bağlamanın başarı oranı % 95’in üzerindedir. Hastalar işlemden sonra da düzenli olarak takiplerine devam etmelidirler. Yöntemin başarı oranı çok yüksek olsa da bazı hastada ilerleme devam edebilir ve işlemin tekrarlanması gerekebilir.
b. Görmenin iyileştirilmesi için uygulanabilecek yöntemler:
– Gözlük kullanımı: Keratokonus erken evrede ise ve gözlük camları ile yeterli görme sağlanabiliyorsa hastalar gözlük kullanabilirler.
– Kontak lens kullanımı: Keratokonusta iki türlü kontak lens kullanımı mevcuttur. Eğer hastalık çok ileri evrede değilse yumuşak kontak lensler ile görme rehabilitasyonu sağlanabilir. Hastalık orta veya ileri evrede ise yumuşak kontak lensler çoğu zaman yeterli görme artışı sağlamaz ve sert veya hibrit kontak lenslerin kullanılması gerekebilir. Bu lensler kornea önünde düzgün bir bombe alan oluşturur ve görme kalitesini arttırırlar. Sert kontak lenslerin kullanımı yumuşak kontak lenslere oranla nispeten daha zor ve konforu daha azdır. Bu nedenle hibrit kontak lensler geliştirilmiştir. Bu lenslerde ortada sert kontak lens varken onun etrafına konforu arttırmak için yumuşak kontak lens materyali eklenmiştir.
– Excimer lazer ile tedavi: Excimer lazer, gözlük kullanmak istemeyen hastalarda korneayı yeniden şekillendirilerek kırma kusurunun düzeltilmesini sağlayan tedavi yöntemidir. Bu yöntem bazı doktorlar tarafından dünya çapında korneal çapraz bağlama yöntemi ile kombine edilerek erken evre keratokonusta görme keskinliğinin arttırılması ve gözlük-kontak lens ihtiyacının azaltılması için kullanılmaktadır. Bazı uzmanlar ise excimer lazerin kornea direncini daha da azaltacağını savunarak bu yönteme karşı çıkmaktadırlar. Benim şahsi düşüncem ise seçilmiş uygun vakalarda bu tedavi yönteminin başarılı sonuçlar verebileceği yönündedir.
– Kornea içi halkalar: Bu yöntemde kornea içine çeşitli sayıda, şekilde ve kalınlıkta halkalar yerleştirilir (hastalığın tipine ve everesine göre). Burada amaç korneanın koni yapısını düzelterek tekrar eski bombe haline gelmesini sağlamaktır. Halka tedavisinin uygulanabilmesi için korneanın belli bir kalınlığın üzerinde olması gerekir. Genellikle erken evredeki hastalar bu tedaviden daha fazla yarar görürler. Hastalığın orta-ileri evrede olduğu hastalar sert kontak lens kullanımını tolere edemeyebilirler. Bu tür hastalara kornea içi halka takılarak kornea biraz düzleştirilebilir ve kontak lens kullanımına uygun hale getirilebilir. Halka takılması sonucu ideal bombeliğe ulaşılamayan gözlerde excimer lazer ile son bir şekillendirme de yapılabilir. Kornea içi halkalar daha çok gözlük, yumuşak veya sert kontak lens kullanmayı tolere edemeyen veya kullanmak istemeyen hastalarda kullanılır. Bu yöntemin önemli avantajlarından birisi istenilen etkinin elde edilemediği durumlarda halkaların çıkarılabilmesi ve sonrasında korneanın tamamen işlem öncesi haline dönebilmesidir.
– Göz içi mercek yerleştirilmesi veya göz içi merceğinin değiştirilmesi: Keratokunusun neden olduğu yüksek kırma kusurunun bulunduğu hastalarda eğer hastanın gözü de uygun ise bu iki yöntem hastanın görme keskinliğini arttırmak, gözlük-kontak lens kullanma ihtiyacını azaltmak veya ortadan kaldırmak için kullanılabilir. Genellikle 40 yaş altı hastalarda göz içi mercek yerleştirilmesi (hastanın kendi merceğini almadan), 40 yaş üstü hastalarda ise hastanın kendi merceğinin alınarak yerine başka bir mercek yerleştirilmesi işlemi uygulanır. Buradaki en önemli nokta hastalığın durmuş olmasıdır (tercihen en az 2 yıldır gözlük numarasında anlamlı bir değişiklik olmaması istenir).
– Kornea nakli: Korneanın şeffaflığının kaybolduğu veya diğer tedavi yöntemlerinin görmede düzelme sağlamayacağının düşünüldüğü ileri evre hastalıklardaki tedavi yöntemidir. Hastanın korneası alınır ve yerine vericiden alınmış olan kornea takılır. Biz göz doktorlarının esas amacı hastalığın bu evreye gelmeden yakalanması ve tedavi edilmesidir. Kornea nakli bu hastalıktaki son çaredir.
Keratokonus gözümüzün ön kısmdaki şeffaf bir mercek olan korneanın normal bombe şeklini kaybetmesine yol açan bir hastalıktır. Hastalığın ilerleyici olduğu bir dönem mevcuttur ve biz göz doktorlarının amacı hastalığı bu evrede yakalayıp durdurmaktır. Tedavide esas amaç hastalığın ilerleyişini durdurmak ve hastaya kendisi için ideal bir görme keskinliğini sağlamaktır. Hastalığı durdurmak için kullanılan yöntem korneal çapraz bağlamadır. Hastanın görmesini arttırmak için ise birçok yöntem mevcuttur ve hangi yöntemin kullanılacağına hastayla konuşarak ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda karar vermek gerekir.